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martes, 1 de marzo de 2016

Las sangrías y la medicina basada en la evidencia.



  Hay un momento histórico que marca el fin de una era en la medicina y que puede servir para evaluar nuestra práctica habitual. Es el momento en el que se dejan de hacer sangrías porque la investigación demuestra que son perjudiciales en lugar de beneficiosas. ¿He dicho momento? No fué un momento, ni siquiera un mes o un año, más bien décadas, desde que se plantean algunas dudas al sistema médico que utiliza sangrías, pero son rechazadas. 

Sangría con fines terapeúticos.


Pierre Charles Alexandre Louis  (1787-1872) es el médico en contra de las sangrías más recordado. 
 Su nombre ha quedado en la anatomía para el ángulo que forma el esternón y el manubrio (ángulo de Louis), y llevarlo tan cerca del corazón, aunque cursi, es el mejor homenaje.

 De alguna forma podemos considerarlo uno de los padres morales de la Medicina Basada en la Evidencia ya que introdujo, para defender sus ideas, el  que él llamó “Méthode Numérique” o "Método Numérico", antecesor del ensayo clínico y la epidemiología. Este parto no fue fácil.  Tras graduarse en Francia, se mudó y trabajó con éxito en Rusia 4 años, donde ganó fama y dinero, recibiendo un título del Zar. Pero una epidemia de difteria en 1820, de la que vió morir a muchos pacientes, le hicieron replantearse sus tratamientos. Y volvió a Francia para estudiar más. Allí,  durante 7 años, trabajando casi gratis, hizo autopsias y revisó miles de historias clínicas en hospitales de París, fundamentalmente de neumonías, fiebre tifoidea y tuberculosis. Buscaba casos similares para aplicar la correlación matemática, un concepto nuevo en ciencia que había desarrollado Laplace. Hizo cálculos, comparó tratamientos y llegó a su conclusión: 

 "Las sangrías estaban matando a los pacientes en lugar de ayudándolos".

 No sabemos realmente el impacto de su trabajo para convencer, ni tampoco hasta qué punto el uso de sangrías ya estaba declinando en aquel momento a favor de otros tratamientos, como defienden algunos. (la foto inicial de esta entrada es de 32 años después a la publicación del trabajo de Louis) Pero, sin duda, les dió un último empuje para que fueran siendo abandonadas. 

François-Joseph-Victor Broussais


Durante años, desde la primera publicación de sus ideas sobre la sangría, en 1828, Louis mantuvo una disputa científica y personal con el cirujano François Broussais, defensor de las sangrías (y de la frenología!), y con muchos, muchísimos otros médicos. Broussais ponía y recomendaba hasta 50 sanguijuelas a la vez. No puedo imaginarme cuanto esfuerzo intelectual le costó este enfrentamiento. Además, su único hijo murió de tuberculosis (una de las enfermedades que él había investigado), al mismo tiempo, ya con 65 años, abandonó la práctica de la medicina. inicialmente para cuidar de él.

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¿POR QUÉ SE SIGUIERON HACIENDO SANGRÍAS PESE A ESTA INVESTIGACIÓN?

 Probablemente estas son algunas de las excusas y justificaciones para hacer sangrías, que utilizaron los médicos que siguieron haciéndolas mientras se empezaba a divulgar la nueva y disruptiva idea "SON PERJUDICIALES, NO BENEFICIAN AL PACIENTE Y HAY QUE DEJAR DE HACERLAS":

 -Llevan haciéndose miles de años. No puede haber habido tanta gente equivocada tanto tiempo.
 -Hipócrates, Galeno u otros muchos médicos respetables y grandes estudiosos las usaron o las usan.
 -Grandes universidades y libros enormes las defienden, los artículos en contra son solo folletos.
 -Los que han investigado en contra visten mal, tienen intereses, tienen ideas políticas contrarias, no son de aquí, o...
 -Según nuestra experiencia han funcionado y funcionan.
 -Los pacientes las siguen demandando, digan lo que digan, porque saben que les funcionan.
 -Dejarlas ahora sería decir que llevamos décadas haciéndolo mal. 
 -Si no hacemos sangrías no tenemos otra cosa, sería la ruina. 
 -Estoy a punto de jubilarme, no me digas cosas modernas que no voy a hacer.
 -No he leído esos artículos ni he oído hablar de ellos, mis maestros me enseñaron a hacerlo así...

  Las justificadas dudas sobre la práctica médica de sangrías tardaron en llegar y en convencer. De hecho incluso Sir William Osler las recomendó aún en su libro de  1923 The Principles and Practice of Medicine. Casi 100 años después de los artículos de Louis. 



  ¿Qué tenían en mente los médicos que las hacían?
Bueno, les habían formado en teorías sobre la salud muy antiguas, que hablan de los líquidos del cuerpo como "humores" en las que esto estaba justificado. Su propia formación les llevaba a verlas de forma positiva. Además les avalaba una práctica de años... siglos... milenios. Al fin y al cabo se empezaron a hacer en el antiguo Egipto y se extendieron desde la grecia clásica y el imperio romano, por todas las épocas  hasta principios del siglo XX.

 Estoy seguro de que pese  la crítica muchos seguirían defendiendo que a ellos les funcionaba. Que sus pacientes mejoraban, y los que no mejoraban, o bien eran menos, o bien empeoraban por otras causas. 

  Estoy seguro de que muchos rechazaron la investigación que decía que no era beneficiosa y sí perjudicial. alegando que esas pruebas no servían o que quien las hacía y divulgaba no era respetable por su origen, su vestimenta o su forma de escribir o presentar en público sus investigaciones. 

  Estoy seguro de que muchos se justificaron porque "los pacientes siguen pidiéndolas". 

  La sangría muchas veces se prolongaba hasta que el paciente se mareaba y el síncope se consideraba un signo de éxito en la sangría. Vamos, que el paciente desmayado, la sanguijuela, el recipiente o la ventosa llenos junto con la cartera del médico se consideraban positivamente. La propia experiencia, aunque claramente se viera un empeoramiento de la clínica, estaba engañosamente justificando el mal por la mejoría que posteriormente se podría ver. 

  ¿Cómo puede la investigación valer más que la experiencia y la de mis maestros, todos ellos ilustres y respetados doctores en medicina? Pensaban, probablemente, al leer o escuchar que debían dejar de hacer sangrías y así pasaron décadas.


  Por supuesto, tenemos el negocio. En particular el negocio de la captura o cría y venta de sanguijuelas fue enorme durante siglos. 40 millones de sanguijuelas se importaban a Francia en un año en la época de Louis. ¿Qué hacemos con todo el equipo de mantenimiento de sanguijuelas vivas y el negocio si dejamos de usarlas? Los aparatos para hacer incisiones en venas en estuches de madera exótica y forrados en cuero y con metales de lujo constarían un dineral. ¿Qué hacemos con las lancetas y con las ventosas? (las ventosas se usaron durante siglos, aparecen en esculturas griegas y romanas, para hacer sangrías).

  Otro problema eran las alternativas a las sangrías. Realmente tampoco había muchos más tratamientos para elegir, y los que había eran, en su mayoría, tan perjudiciales o más que las sangrías. A pesar de ser más novedosos. Es decir, que, con las posibilidades científicas del momento, la mayoría de los médicos hubieran hecho más bien a sus pacientes NO HACIENDO NADA más que consolar y acompañar; que recurriendo a lo que tenían. 


 Exvotos antiguos donde se muestran ventosas para sangrías y diferentes instrumentos de corte unto a unos bien representados pulmones.


Sangría con ventosas utilizada hoy en día en terapias alternativas. 

Resultado de la sangría con ventosas extrema. 


  Actualmente la mayoría de los médicos que conozco piensan primero en una bebida con frutas, vino y azúcar si les preguntas por las sangrías. Realmente se siguen utilizando y están justificadas en unas pocas patologías, ya no con la antigua teoría humoral, por su puesto, sino para evacuar sangre allí donde sobre.


  Algunos milenios se han borrado de golpe de la conciencia profesional colectiva de los médicos, si es que puede existir algo así. Personalmente no me siento reconocido cuando culpan a los médicos de hace dos siglos de algún mal, yo no era médico entonces. Tampoco me siento mal por lo que hicieran los españoles hace 500 años, porque yo no lo era, y mis antepasados, por lo que sé de aquel momento, podrían no ser siquiera españoles. 

Sin embargo, probablemente, los mismos argumentos que utilizaron para seguir defendiendo las sangrías, se siguen utilizando para defender la práctica habitual y la teoría antigua frente a la investigación. Y en eso sí puedo tomar parte, ahora.  ¿Hay alguna terapia que sigamos aplicando pese a que haya ya pruebas de que no funciona o incluso pruebas de que puede ser perjudicial?




Autor: Samuel Franco Domínguez
 http://rehabilitacionblog.com 
 @samfrado