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miércoles, 14 de marzo de 2012

Rehabilitación Basada en la Evidencia (pruebas).

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¿Desde cuando  ha puesto interés en la Medicina Basada en la Evidencia (pruebas) la rehabilitación médica ? 

  • El concepto de "medicina basada en la evidencia" (MBE) entró en la literatura científica de rehabiltiación médica en los años 90 del siglo XX.
  •  Hasta 1997 solo había dos  artículos sobre MBE en la literatura científica sobre rehabilitación. 
  • Por primera vez la MBE fué tema de un congreso de rehabilitación en 1999 en EEUU.  
  • El primer congreso español de "rehabilitación basada en la evidencia" tuvo lugar en 2004 organizado por el Dr Zambudio.en Granada. Se llama  EVIGRA y se sigue celebrando cada dos años. 

Muchos piensan que el interés por la MBE en rehabilitación es algo muy reciente, y de verdad lo es.
Pero lo es porque la MBE es un concepto "reciente" en todas las  profesiones sanitarias.
El término no comenzó a usarse hasta 1992 en la literatura médica. Y le costó arrancar unos años más.
No es que la rehabilitación médica y las demás profesiones de la rehabilitación lleven retraso.

La MBE solamente se generaliza en la úlima década del siglo XX, y no sin sufrir rechazo e incomprensión. Ha costado que llegue  a la mayoría y que se respete como método de trabajo.
Y los problemas de unos y otros han sido los mismos.





-En la antigua Grecia ya se practicaron experimentos para probar hipótesis.
Pero como Grecia parece siempre el origen de todas las historias.  Si hablamos de la deuda griega habría que especificar si es la que tienen ellos ahora o la que nosotros les debemos a su cultura. Dejemosló ahí..

- La Biblia recoge algún experimento también.
En concreto un "experimento" de nutrición en el libro de Daniel.

Una anécdota que merece la pena leer en  REHABINET, mejor que en la fuente original 
(Daniel, capítulo 1).




 
-AvicenaRhazes (le llamaron el experimentador) y otros médicos del mundo árabe también recogieron pruebas  basandose en experimentos. Ellos atesoraron el saber griego  ampliándolo con pruebas y experiencias propias y de otras culturas.

 
Rhazes escribió Al Hawi (El libro exahaustivo.

-Lo que supuso el Renacimiento lo dice la misma palabra. La observación y no la verdad de los libros antiguos pasa a ser valorada de nuevo. Abajo portada de un libro de Vesalio. Un genio incomprendido.


 - Descartes (1596 – 1650) es uno de los abuelos de la medicina experimental y basada en pruebas. Me saltos siglos y personajes ilustres.

Y sí, Descartes es importante en esta historia, pese a que muchos, la tomaron contra  él por ser  mecanicista- supuestamente "periferalista". Y por su dibujo del dolor como respuesta a un estímulo.
Su contribución al método científico lo hace uno de los grandes de esta historia.


Descartes escribió su "Discurso del método para conducir bien la propia razón y buscar la verdad en las ciencias", con la duda como pieza fundamental de la búsqueda de la verdad.



- El Dr James Lind (1716-1794) fué uno de los primeros médicos en aplicar la experimentación a la clínica. Probó con diferentes dietas hasta comprobar que los cítricos protegían y curaban el escorbuto, una plaga a bordo de barcos como el Salisbury, del famoso navegante James Cook. Pese a sus observaciones la marina tardó décadas en hacer caso de sus sencillas sugerencias, tal vez porque pese a la claridad de su estudio y método a él mismo le costó sacar las conclusiones precisas.  También es una prueba de que  las pruebas V.S.  la resistencia al cambio, es algo que siempre ha estado ahí.




- La medicina tenía un retraso de 2000 años hasta que el Dr. Pierre-Charles-Alexandre Louis (1787-1872) hizo sus experimentos. Fué pionero en utilizar métodos matemáticos estadísticos en la experimentación médica. Concretamente para valorar los efectos de las "sangrías" que se llevaban haciendo dos milenios basándose en la teoría hipocrática de los cuatro humores, que no se cuestionaba. Por enfrentarse con pruebas y métodos matemáticos contra una idea de dos milenios merece la admiración de todos los profesionales sanitarios.

- Sin embargo la historia que mejor muestra la lucha entre la resistencia al cambio y la medicina basada en pruebas es la del descubrimiento del Dr Ignaz Semmelweis (1818-1865), que recomendaba algo tan simple como lavarse las manos. (Y al que ya dediqué otra entrada).Amó la verdad con tanta locura que usó su muerte como prueba de que tenía razón.




-Otro de los grandes de la medicina experimental es  Claude Bernard 1813 - 1878 . Sus propuestas son tan actuales que al leerle parece como si no hubiera inventando nada nuevo. Eso fué por que fué el primero en hablar de experimentación con tanta claridad de ideas. Lo que defiende sigue siendo vigente.


Bernard escribió:  Introducción al estudio de la medicina experimental

Entre otras cosas fué el primero en definir el concepto de homeostásis. Una palabra que muchos utilizan después con un sentido distinto al original y al sentido que le da la medicina moderna, tal vez con ideas provenientes de la osteopatía. No tiene nada que ver. 





-Para llegar a  la Medicina Basada en la Evidencia tenemos que esperar a la última década del siglo XX.
El profesor Archie Cochrane  (1909–1988), un médico epidemiólogo escocés comenzó a abonar el campo en el que nacería la MBE con su libro  Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services.  (1972). De él se toma el nombre de la  Cochrane Collaboration.


-Más tarde La metodología para desarrollar la evidencia científica en medicina (y ciencias de la salud por extensión) se desarrólló en la Universidad McMaster, en Canadá por David Sackett, Gordon Guyatt y su grupo.

Gordon Guyatt (Nacido en 1953) 
acuñó el término  “evidence-based” en 1990.


En 1991 lo utilizó en una revista médica, con una editorial del  ACP Journal Club 1991. 
Guyatt, GH. Evidence-based medicine 1991. ACP Journal Club (A-16)
(Más info)





Tuvo algo más de repercusión en la literatura médica su uso  en 1992 en el artículo, también de Guyatt et al., de la revista JAMA, titulado:

Lo publicaba el  "Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá).


Después de ese artículo, y poco a poco, muchas facultades de medicina, especialidades médicas, y profesiones sanitarias aceptaron y aplicaron el ideario mostrado para mejorar la práctica de la clínicaa. Estamos en 1992, pero aún pasaron algunos años hasta que se generalizó esta práctica. 

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1997 Primera vez que los médicos rehabilitadores hablan de medicina basada en la evidencia en rehabilitación


-En 1997 una carta al editor de la revista Archives of Physical Medicine and Rehabilitation hacía un llamamiento a los médicos rehabilitadores para prestar más atención a la MBE. La carta es esta:




Evidence-based PM&R?  

Arch Phys Med Rehabil. 1997 Nov;78(11):1281. 

Pittler MH, Ernst E.



-Desde 1990 a 1997 solo un artículo científico relacionado con la rehabilitación médica hablaba de MBE. Comparado con los 250 e el resto de la literatura biomédica indexada en Medline.

-También es interesante este artículo de 1997 escrito en Australia:
Turner P , Whitfield TW .  
 Physiother Res Int . 1997;2:17–29
Que valora el uso de la evidencia científica de los fisioterapeutas australianos. Pioneros y líderes en esto. 

-En 1999 uno de los temas principales de  la conferencia del Dr Joel DeLisa en la 31th Zeiter Lecture de la reunión anual de la American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation fué la Medicina Basada en la Evidencia. 
Ese sirvió de punto de inflexión para la especialidad respecto a la MBE ya que en esta conferencia suele mostrarse una línea de cómo pinta el futuro de la rehabilitación médica. El título fué:


     El Dr. Joel DeLisa es una de las  figuras más importantes de la rehabilitación a nivel mundial. 
     La conferencia en la que lo   expuso es en honor a Walter J. Zeiter, un médico rehabilitador de los años 30-50. 
     La 1ª la impartió el Dr. Frank H. Krusen en 1968. 
     La 10ª el Dr. Howard Rusk.   



-Tambíén en 1999 empezaba la  historia del CEBP, Centre of Evidence-Based Physiotherapy, dentro del George Institute of Global Health en Australia.
 Más tarde este grupo creó la  PEDro, Physiotherapy Evidence Database. Tambíen disponible en español
Su uso por parte de fisioterapeutas españoles comparados con los de otros  países ha sido evaluado en varios artículos y por las propias estadísticas de PEDro. 
 



-Para 2004, 5 años despues de la conferencia del Dr DeLisa, varios articulos en la revista Archives of Physical Medicine and Rehabilitation recogían el número y frecuencia de artículos de calidad disponibles sobre rehabilitación. 
En 2004 ya se contaba con 4439 artículos indexados  en PubMed con buena calidad y referentes a la especialidad de rehabilitación. El número de publicaciones en toda la literatura indexada en Medline sobre MBE alcanzaba entonces los 13.000 artículos. 
Los autores mostraban gráficamente cómo la MBE había calado en la especialidad médica de rehabilitación incluso más que en otras especialidades. 

Evidence-basedPM&R? Yes! 

Arch Phys Med Rehabil. 2004 Sep;85(9):1561; author reply 1561-2.

 Rocha AP, Beraldo PS.



Este artículo se escribió en respuesta  a la carta al editor de 1997 de Pittler MH , Ernst E.
7 años después de su carta el interés despertado por la evidencia científica en rehabilitación superaba el  de  otras especialidades médicas.
Los mismos autores de la primera crítica-llamada de atención, también contestaron satisfactoriamente por los resultados positivos.
The authors reply. Pittler MH , Ernst E . Evidence-based PM&R? [letter] .  
Arch Phys Med Rehabil . 1997;78:1281

-La evidencia  científica en terapia ocupacional empezó a tenerse más  en cuenta a partir de 2001 en Australia. Donde un pequeño grupo de terapeutas comenzó lo  que sería el embrión de OTSekeer

 -En fisioterapia tambíen los inicios de la Evidencia Cientica han tenido sus sombras y sus luces. Aquí muestran los princiopios en Australia, país pionero pero que en 2006 aún publicaba lo poco que sus fisioterapeutas utilizaban la evidencia científica en su práctica diaria. Básicamente los problemas que tuvieron los médicos rehabilitadores y los fisioterapeutas fueron lo mismos para empezar con la Evidencia Científica: no todos los profesionales la aceptaron al mismo tiempo.

Physiother Res Int. 2006 Jun;11(2):93-103.



-En España el primer Curso de Evidencia Científica en Rehabilitación y Medicina Fisica se celebró en  Granada en 2004. Se llamó EVIGRA. Se ha segido celebrando cada 2 años desde entonces.

 
-En febrero 2012 se celebró el V CURSO EVIGRA junto con el I Curso de Introducción a la M.B.E y a la Investigación en Rehabilitación.
Siempre ha estado organizado por el Dr Zambudio,médico rehabilitador que  trabaja en Granada.
Al menos desde 2006 utiliza el lema: "Separando el grano de la paja", que no es más que una frase casi del refranero popular. 

Desde entonces  casi 1000 médicos rehabilitadores han pasado por él. De los 2000 que somos en España.  España. Una muestra de  que, en mi opinión, la mayoría de los médicos rehabilitadores conocen, respetan y están por una práctica basada en pruebas científicas. 

También muchos colegas portugueses y algunos fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y médicos de otras especialidades han acudido a estos cursos, a los que también están invitados. 

Así ha evolucionado la  publicidad de los cursos EVIGRA (me falta la de 2004)






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-Actualmente hay libros, cursos y recursos web sobre evidencia  científica en rehabilitación para todos los profesionales implicados. Incluso hay master de evidencia científica para fisioterapeutas.

-Algunos compañeros médicos rehabilitadores escriben blogs sobre evidencia científica en rehabilitación, os los recomiendo:

Dr. León
Revisiones de artículos científicos

Dr. Zambudio 
Opiniones personales sobre evidencia y rehabilitación.
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Autor: Samuel Franco Domínguez
 http://rehabilitacionblog.com