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jueves, 5 de enero de 2012

¿Le duele ahí? Tiene AHIALGIA. Algias y lumbalgias.

 http://rehabilitacionblog.com




*Todo lo que digo aquí es una exageración, una caricatura de la verdad. 

Una de las cosas que se suelen tirar a la cara diferentes profesionales del aparato locomotor es lo que podríamos llamar el "diagnóstico topográfico del dolor": si le duele ahí tiene "dolor ahí", ese es el diagnóstico médico. Ese diagnóstico que lleva "años de estudios" saber hacer.

Aunque se use una palabra terminada en algia, que no quiere decir más que eso: dolor ahí.
Cualquier ahíalgia es un diagnóstico topográfico para tontitos.


Si algo duele basta poner la raíz griega o latina de ese lugar  anatómico terminada en -algia para tener un diagnóstico que usted también puede hacer en su casa: basta con un diccionario etimológico como este y poco más. Si consulta Medline Plus usted puede ser su propio médico. La mayoría de las  veces no se equivocará, porque  las patologías raras y menos frecuentes  son precisamente raras y poco frecuentes. En ellas, también nos equivocamos los médicos.



Si le duelen las articulaciones entonces tiene artralgia, de artros (articulación) + algia (dolor), así de simple.

Si duele mucho tiempo es crónico y si le duele desde hace poco es agudo.
Ahíalgia aguda o ahíalgia crónica.

Si es en un sitio donde hay músculos es contractura*  si es en un sitio con tendones es tendinopatía, Si se le inflaman las articulaciones es artritis y si es mayor y no se inflaman es artrosis. Si se ha golpeado o caído y  no hay huesos rotos tal vez le digan que es una contusión o un esguince: resumiendo un diagnóstico para cualquiera.... Ya puede diagnosticarse solo.

*Todo son exageraciones y caricaturas de la realidad. Podría ser una rotura muscular, un punto gatillo o un Síndrome de Bakwin-krinda por poner algunos ejemplos, pero moviéndonos dentro del 90% de aciertos sigue siendo verdad. 


Esto hace que las discusiones sobre si el diagnóstico fisioterápico sí o no sean tan estériles como las de si la unión sentimental y legal de dos personas gays es "matrimonio" u otra cosa. Unos son más flexibles con el idioma y otros menos. Si te dicen lo que es, llamaló diagnóstico. Lo haga quien lo haga.
Llevo 3 días con 38,5º grados, tos, mocos y dolor muscular: ¿será lupus o síndrome gripal?, Hasta un niño lo sabe: eso es diagnóstico.

Si el diagnóstico médico en patología del aparato locomotor se limita a un diagnóstico topográfico no aporta nada que le paciente no sepa ya. Y nada que el fisioterapueta no sepa ya cuando le derivan al paciente. 


Para muchos fisioterapeutas una ficha de derivación médica con un diagnóstico de ahíalgia es algo como esto de arriba: tonto el que lo lea, el paciente ya lo dice.


La diferencia es sutil para llegar al mismo diagnóstico:
1-El médico no hace nada, el paciente dice que le duele la rodilla y el médico pone: gonalgia
2-El médico no hace mucho, pero pide una resonancia magnética cara que dice "normal", al paciente le duele la rodilla y el médico dice: gonalgia.
3-La exploración ortopédica más completa no aporta nada, ningún positivo para meniscos, ligamentos, problemas del aparato extensor, estabilidad, balance muscular, nada en dolores irradiados, la radiografía es normal, como mucho una leve esclerosis subcondral, pero al paciente le duele la rodilla y el médico dice: gonalgia, gonalgia inespecífica.


Si al fisioterapeuta solo le llega: "diagnóstico: gonalgia" puede pensar que el médico no ha hecho nada.

Muchas veces los médicos nos limitamos a ese diagnóstico topográfico tan simple, aunque en la historia queden reflejadas más cosas.¿Qué cosas?
Cosas que el paciente ya sabe  porque es el que las ha contado como desde cuando, a qué lo achaca, si le ha pasado antes, cuantos años tiene o a qué se dedica, pero que cambian el sentido del diagnóstico también.

Ah, y la exploración claro. si la exploración médica no queda registrada para el fisioterapeutas no existe, muchos pacientes piensan que no les han mirado si la exploracíón dura solo 3 minutos. ¿Cuanto tiempo es necesario para valorar una rodilla bien? Aveces por falta de tiempo, ganas o conocimiento la exploración se reduce más y más porque hay pruebas de imagen que ya dirán lo que es. Así al final solo queda algo como dolor al tocar, dolor al mover, dolor con una prueba que hago siempre y no recuerdo como se llama*.

*Caricatura y exageración.
Ustéd también puede diagnosticarse solo.

Si le duele arriba es "arribalgia", si le duele abajo es "abajoalgia".
La terminación   -algíā  del griego -αλγα   no añade más que 'dolor' al lugar que le digamos. 
Si el dolor le impide hacer cosas tiene "impotencia funcional".

Algunas palabras que terminan en algia: 

Dolor de corazón, de cabeza, de dientes y de oídos.


Si el duele la cabeza tendrá cefalalgia, o cefalea. Si el duele el cuello tendrá cervicalgia, si son las lumbares tendrá lumbalgia, si las dorsales será dorsalgia. Si le duele "todo" tal vez le digan que tiene fibromialgia*.

*Solo tal vez, es otra caricatura, exageración.
El dolor de hombro es un poco más complicado, omalgia, pero también podemos decir "hombro doloroso" y nos quedamos tan agusto: si le duele el hombro su diagnóstico es "hombro doloroso". Como la causa más frecuente de dolor de hombro es la patología tendinosa es probable que le digan que tiene tendinitis, así  con los ojos cerrados, me la juego*

*lógicamente otra exageración, también podría ser una  necrosis avascular de cabeza humeral, pero es más raro, 1/10.000 u otra patología del hombro menos frecuente que la tendinopatía del manguito de los rotadores.

El de rodilla es similar, solo hay que saber algunas raíces griegas: gon- γόνυ gr. 'rodilla'= gonalgia. Si es el pie es podalgia, o talalgia o metatarsalgia. Solo depende del lugar donde duela.

En fín, que ustéd también puede diagnosticarse en casa si nos reducimos a este "diagnóstico topográfico". Que también podríamos definir como: "Hazlo mal y da el pego en patología musculoesquelética".  

Lo mismo sucede con las palabras terminadas en -OSIS o en -ITIS. Como artrosis y artritis o tendinosis y tendinitis.

Gonartrosis, cervicartrosis, rizartrosis, coxatrosis... no quieren decir más que "atrosis en: rodilla, cuello, base del pulgar, cadera...


 Si es inflamatorio (rojo, grande, caliente, doloroso) es -itis, si es degenerativo (y esto es más frecuente cuanto mayor sea) es -osis. 

Pero si las usa mal tampoco pasa  nada,  muchos médicos también lo hacen. Ahora sabemos que las supestas tendinitis de hombro son en realidad tendinosis, pero puede seguir llamándolas como quiera. Si además aprende a decir -patía ya lo tiene todo: tendinopatía, cualquier patología del tendón, ya lo cubre todo y no se equivocará.




Es fácil, si no son los huesos y las articulaciones son los músculos, ligamentos o tendones. Además de la piel y las fascias las extremidades son poco más que eso con vasos y nervios. Vamos que si le dicen que algo puede ser muscular, fascial o tendinoso le están dando muy pocas pistas. 
Por cierto, que todo dolor se siente en realidad en el cerebro, igual que lo que ven no son los ojos ni las orejas (ni el oído interno siquiera) sino el cerebro. Además todo dolor empeora de esta manera: no es solo el dolor, sino la forma en que uno entrega su voluntad y sus pensamientos a ese dolor.

Con esto ya puede ir a su médico y decirle que sabe diagnosticarse solo.
Su dolor está en el cerebro pero puede o no venir de huesos, articulaciones, músculos, tendones, ligamentos, fascias o nervios.
Si no es -itis es -osis, si no es esguince es tendinosis, si no son agujetas puede ser rotura y si no pues mira, será la fascia.

De hecho también sabe tratarse solo con fármacos: si le duele poco tome Paracetamol, si le duele algo más tome Ibuprofeno u otro AINE, si le duele aún más juntelos o alterne uno y otro cada cuatro horas y si aún no se le pasa, añada Tramadol. Salvo que tenga alergias o úlcera de estómago o alguna enfermedad crónica eso será así o parecido para cualquier médico por mucho que haya estudiado.

Algias: ustéd puede ser su propio médico. 

Salvo que tenga una fractura (normalmente* pasan después de un buen golpe), o que su dolor además acompañe a síntomas graves como parálisis, pérdida de peso, bultos palpables, sangrado  y otros similares, o que tenga unas características que orienten a compresión nerviosa (ciatálgia, braquialgia, parestesias en manos y pies).  Es probable que le diagnostiquen un algia.
Hay consejos que seguramente no le gustará seguir, como la dieta o el ejercicio.
Es probable que los médicos le den algún consejo más que sí pueda seguir:
Nunca haga reposo más de tres días a no ser que algo esté roto o que tenga trombos venosos.
Para lo demás muevasé.
Pongasé  calor, no le van a dejar claro qué es mejor en realidad, pero 20 minutos dos veces al día de calor no hacen daño.¿Efectividad? Es tema de otra entrada.

¿Le duele la zona lumbar?: tiene lumbalgia. ¿Le duele ahí? Ahígalgia.

Tomemos la lumbalgia como ejemplo más frecuente de algia que vemos en rehabilitación médica (y que probablemente no deberíasmos ver de inicio) y fisioterapia.

Solo en un porcentaje muy bajo se encuentra algo distinto a nada en las pruebas médicas cuando alguien tiene lumbalgia. Las pruebas de imagen pueden esperar.

De veras que cuando se encuentra es peor que cuando no se encuentra nada. No se desanime si lo que le pasa es común y frecuente y las pruebas médicas son normales, es mucho mejor. 
(Un paciente dijo: "soy director general de una empresa, no puedo tener artosis común". Bueno, con la RMN tendrá gonartrosis grado III, pero eso no cambiará nada ni su dolor ni su evolución, tal vez sí su orgullo: director general o no su cuerpo es del de un homo sapiens corriente con patologáis corrientes como el de cualquier médico, albañíl, rey o presidente del gobierno). 

Descartar patologías graves es fácil para un médico y para cualquiera con algo de sentido común, las patologías graves suelen tener más síntomas que solo el dolor ahí.  *Todo lo que digo es una exageración basada en la mayoría de los casos, claro. El papel del médico puede ser solo descartar esas más raras y menos frecuentes patologáis graves, por lo demás, el tratamiento de las algias serán analgésicos (tratamiento del síntoma) y fisioterapia (¿tratamiento de la causa?)



¿Fisioterapia como tratamiento de la lumbalgia?
 Si, deberías serlo. ¿Es lo habitual en el sistema público? Tal vez:
Después de que le vea el médico de cabecera le harán radiografías en las que no se verá nada relevante  (90% de las veces) y le mandará al traumatólogo donde le pedirán, tal vez, una RMN. Si aparece una hernia tal vez le envíen al neurocirujano que tal vez, solo tal vez, le enviará al médico rehabilitador. Mientras tanto tendrá que ir varias veces al médico de primaria a por recetas de analgésicos. Ya en el médico rehabilitador  con todas las pruebas pedidas y el "diagnóstico topográfico" hecho y confirmado en tres ocasiones (Ahialgia, lumbalgia, lo que sea) le enviarán por fín al fisioterapeuta. Cada cosa con su lista de espera, claro. Aveces el dolor se pasará solo en esta espera.

A muchos fisioterapeutas les sobra el médico rehabilitador, a mi después del médico de primaria ya me sobran todos para la lumbalgia hasta el fisioterapeuta. El médico de primaria es capaz de descartar las patologías graves o potencialmente quirúrgicas. El paciente no debería exigir consultas de especialista o resonancia magnéticas para algo así y debería ser fácil convecerle de que no son necesarias. Aunque diga "yo cotizo" o "si tengo algo más le demandaré".

Meses después tras la espera se dará cuenta de que tenía que haberse movido y no haber hecho reposo (como tal vez algún médico llegó a aconsejarle), y si el fisioterapeuta es bueno además se dará cuenta de que los ejercicios,  el mejor tratamiento, también los puede y debe hacer solo.

(Todo esto es una exageración que distorsiona y caricarituriza la realidad, claro. No me acuchilleis, pero pasa tantas veces...).

Paciente con lumbalgia
-   -   -   -   -   -  -   -   -
Médico AP----Traumátólogo---RMN----Neurocirujano----Médico Rehabilitador----Fisioterapeuta.
Y mientras AP recetas, Ap recetas, Urgencias, AP recetas. 
Y el paciente: se desespera, acude a un masajista, acude a un homeópata, aveces a un fisio privado con distinta suerte.
BIENVENIDOS AL
demencial circuito de derivaciones de la sanidad pública
Aunque los protocolos digan otra cosa esto sigue pasando. 

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¿Los médicos tratamos el síntoma pero no la causa?

Esto es algo que muchos dicen. Amenudo se usa para vender un tratamiento basado en una explicación causal pseudocientífica, pero decir que tratas la causa y no el síntoma vende mucho.

Una cosa es desconocer la causa de una patología, o entender que la causa es multifactorial y variable.
Y otra inventarse una causa que nos viene bien o apuntarnos a cualquier teoría cuyo tratamiento nos gusta porque lo hacemos nosotros.

En realidad el enfoque científico de la lumbalgia es el mismo para médicos y para fisioterapeutas.
Los conocimientos científicos son los mismos para todos.
No hay una ciencia para unos y otra ciencia para otros.
 
Y no, no siempre vamos a saber la causa real de todas las algias. 
De hecho la mayoría de las veces no la sabemos. 
Desconfíe de quien le diga que sabe la causa de algo que los médicos no saben.
Desconfíe de cualquiera que diga usar una energía que los físicos no han descubierto. 
De cualquiera que le diga que está intoxicado por químicos que los análisis de los químicos y analistas no detectan. Y etc..

Ya comenté en otra entrada un blog de fisioterapia donde nos decian esto:



No le faltaba su parte de razón. En el 85% al menos, probablemente más, de los pacientes, a los que les duele la zona lumbar no hay un diagnóstico más preciso porque directamente todas las pruebas médicas de exploración y pruebas tecnológicamente avanzadas incluyendo imágenes de resonancia magnética, ecografías, electromiografías y TACs no encentran nada que justifique el dolor.

Es un lumbalgia, y se le ha puesto el apellido de simple (Lumbalgia simple), aunque para quien la padezca no lo sea en absoluto y le complique la vida. Le han puesto el apellido de mécánica (lumbalgia mecánica) aunque tampoco debe pensar que es por esfuerzos y malas posturas  por lo que se produce, o que es el trabajo la única causa del dolor.

¿Está el dolor en el cerebro en ausencia de daño tisular? (pueden darle miles de filosóficas vueltas a esta idea). Solo tenemos lo que nos cuenta el paciente y la forma en que se mueve y comporta si lo tocamos o le pedimos que haga algún movimiento concreto.(Exploración).

Ahora bien, si queremos hacer un diagnóstico exotérico podemos decir que la persona tiene lumbalgia por una falta de Qi en alguna parte y entonces tendremos que ponerle agujas para restablecer el flujo energético en sus meridianos: nos inventamos una causa sin pruebas y ya podemos presumir de saber más que la medicina oficial. Podemos decir que es el ligamento falciforme, un problema visceral o el ligamento del tello que va de los c-j-nes al cuello. 

Para muchos los diagnósticos médicos no valen por simples y vacíos y esto les lleva a diagnosticar alteraciones energéticas, pérdidas de iones, intoxicaciones de productos no detectables, carencias vitamínicas u otra causa.
Puede elegir cualquier teoría  alternativa y pseudocientifica para decir: 
los médicos no saben la causa pero yo sí

Es el cuento de siempre: los médicos tratan solo el síntoma y son alópáticos, pero yo soy holístico y trato a las personas de forma integral. 
¿Cual es la causa de la lumbalgia cuando los médicos no encuentran la causa?

¿Posturas? ¿Esfuerzos? ¿Sindromes facetarios?  ¿ Nervio sinuvertebral o recurrente? ¿Es el disco? ¿Es el músculo multífidus? Hay que estudiar mucho para saber diferentes teorías sobre las causas y darte cuenta de que no sabes nada y que es prácticamente imposible diferenciarlo explorando o mirando pruebas de imagen, pero puedes no saber nada sin estudiar y tener los mismos resultados: probablemente es lumbalgia.

Cada teoría sobre las causas incluye aveces una forma de exploración para demostrarla con pruebas que no están validadas como la movilidad intersegmentaria u otras. Aveces distinguir tipos de lumbalgias es cuestión de fé en un método.¿Métodos científicos y validados para evaluar la lumbagia? ahora voy con eso.



¿Algo nuevo bajo el sol en la lumbalgia? 
Lo de siempre: lumbago agudo, lumbago crónico.


Sí, los fisioterapeutas se están moviendo bastante en el tema del dolor, y hay contribuciones importatísimas, por ejemplo a la lumbalgia, hechas por fisioterapeutas. ¿Son ignoradas deliberadamente por los médicos?  o ¿es que no se han buscado las formas de hacerlo llegar a los médicos? ¿Es simplemente que forman parte de las competencias del fisioterapeuta y por ello interesan menos a los médicos?


Un ejemplo es el método  Mckenzie, un ejmplo de método de fisioterapia sobre el que se ha aplicado el método científico. Con algunas pruebas de exploracíón validadas científicamente se pueden distinguir algunos tipos de lumbalgias o fases evolutivas de la lumbalgia, según cómo se comportan los pacientes en unos movimientos y pruebas exploratorias determinados.
Con esto se puede hacer un plan de ejercicios más adecuado a cada tipo de lumbalgia.
Es  competencia del fisioterapeutas elegir los ejercicios más adecuados para tratar la lumbalgia  y ha sido un fisioterapeuta, Mckenzie, el que ha buscado una forma de hacerlo mejor. Aquí tienes un documento explicando más el método Mckenzie. Es exageradísimo compararlo con Newton, pero es una buena contribución, desde luego que sí.

 ¿La causa de la lumbalgia? Bueno, sigue siendo parcialmente oscura, aunque ahora ya podemos contar algo más.

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ES una vergüienza que...

Es una vergüenza que tantos médicos ignoren que el tratamiento inicial más eficaz de la lumbalgia y otras algias  es fisioterapia, o que tengan dificultades por la organización del sistema para que el paciente llegue a este tratamiento.

Es una vergüenza que se pidan pruebas que son prescindibles que son caras y que pueden esperar unas semanas o solo deben hacerse en caso de síntomas neurológicos con criterio de posible tratamiento quirúrgico. Un gasto innecesario cuando además no se invierte en un tratamiento de fisioterapia más precoz y de mayor calidad.

Del demencial circuito de derivaciones de las algias en la Sanidad Pública hablaré en otra entrada.

Rehabilitación y atención primaria:
Los médicos especialistas (atención secundaria) en rehabilitación hemos hecho algo mal.

Me gustaría comentar que según un articulo publicado en la revista Rehabilitación en noviembre de 2011 y escrito por un médico de primaria, entrevista a unos pocos médicos de primaria pero saca estas conclusiones:
  • El 80% de los médicos de primaria no sabe distinguir al fisioterapeuta del médico rehabilitador. 
  • El 33% no puede enviar directamente al paciente al fisioterapeuta ni al médico rehabilitador y  debe enviarlo al traumatólogo o reumatólogo aunque no sea patología quirúrgica ni propia del especialista en reumatología para que haga de puente entre primaria y rehabilitación. 

  • El 92% de los médicos de AP considera que las únicas patologías que se tratan en rehabilitación son las del aparato locomotor. Menos del 8% deriva pacientes con secuelas neurológicas, linfedema, deformidades por reumatismos, cardiopatía o patología respiratoria.
  • Solo el 8% de los médicos de primaria refieren haber tenido alguna formación sobre terapias físicas y rehabilitación en la carrera o posteriormente. 





No se puede entender lo que no se conoce.
Ya va siendo hora de que haya un área de conocimiento de rehabilitación en las facultades de medicina con formación específica en cada asignatura.
Y también fisioterapeutas dando clase a médicos sobre cómo y cuando derivar a fisioterapia con criterios basados en la evidencia.

Mejorarían bastante las cosas, pero tendríamos que trabajar juntos para ello fisioterapeutas, médicos rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos y médicos de atención primaria. Algo que se lleva años intentando con resultados lentos, malos o que no alcanzan a todo el mundo. 


Autor: Samuel Franco Domínguez
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