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viernes, 18 de noviembre de 2011

No tengo enfoque biopsicosocial. Pacientes al límite. Médicos al límite.

Me dicen en un foro en internet alugunos fisioterapeutas que los médicos, especialmente los médicos rehabilitadores, no tenemos suficiente enfoque biopsicosocial, que nos centramos en los daños biológicos del enfoque biomédico pero no resolvemos los problemas psicológicos ni sociales. 

Probablemente hablamos de diferentes problemas psicológicos y sociales. 



A mi lo del enfoque biopsicosocial me lo contaron durante la carrera. El propio nombre: biopsicosocial, es cosa de un médico y fué publicado ya en 1977, antes de que yo naciera. 

Siempre pensé que lo estaba haciendo así. El asistente social y  el psicólogo trabajan al lado, con los mismos pacientes también y comentamos la parte médica que pueda afectar a sus aspectos psíquicos y sociales como equipo. Pero me dicen que no, que no tengo enfoque biopsicosocial y que los médicos no lo tenemos o no lo usamos.  

Mirad chicos, esto es biológico, esto es psicológico y esto es social.


¿Cómo debería hacerlo entonces según vosotros?

Todo empezó porque me planteaba qué tenía que ver el título de un congreso de fisioterapia con algunos de los contenidos. El congreso tenía un título fabuloso y genial: 


Practicamente el 100% de los contenidos tenían una pinta fabulosa y tal y como lo cuentan en este blog de océano-mar ha debido ser muy bueno. No juzgo el congreso en sí, que tiene una pinta fabulosa.

Pero me encontre un tema que me llamó la atención. 


Modelo Fisioterápico biopsicosocial vs. Modelo Biomédico


Y pregunté en varios sitios y foros de internet si hay un modelo fisioterapico y un modelo médico de atención al paciente que sean tan distintos. 


No sé si la charla lo enfocaba así, pero en las respuestas lo que me encontré fué una especie de prejuicio hacia los médicos.


TODOS LOS MÉDICOS SOMOS ANTIPÁTICOS 
SOLO POR SER MÉDICOS






Resulta que para muchos fisioterapeutas SÍ hay un modelo fisioterápico biopsicosocial frente a un modelo biomédico (¿de los médicos?) que es inhumano, frío y etc...  

Yo pregunté, porque no sabía que el enfoque biopsicosocial no fuera también medico. 

"Es que los médicos aunque lo conozcan no lo aplican".


Los médicos somos muy distintos unos de otros.



Y, al parecer esa percepción de ausencia de enfoque biopsicosocial , tiene que ver con que haya listas de espera en la sanidad pública y que a la historias de los pacientes se las identifique con un número, o con que los médicos (algunos) usemos tecnología. Pero en parte, desde mi punto de vista, también tiene que ver con que:

-Todos los andaluces son graciosos.
-Todos los catalanes son rácanos.
-Todos los médicos son antipáticos.
-Todos los policías son corruptos.
Y etc... etc...   Un prejuicio, un cliché, llamadlo como queraís.
 A esto se suma a la vez que, como escribo sobre tecnología de la rehabilitación, me digan una y otra vez que soy frío y no tengo valores humanos, ni formación humanistica y otras cosas. 
Creo que haber estudiado latín y leído a Homero no es suficiente como formación humanística. Ni los cursos de bioética, ni nada parecido. El simple hecho de estudiar medicina te convierte ya de por sí en alguien sin sentimientos de empatía. 

Pienso que es un prejuicio hacia los médicos. Es como si pensaran que en la facultad de medicina nos enseñan algo como: ""las personas son solo átomos, moléculas, células, tejidos y órganos organizados en sistemas; no sienten, no piensan, no padecen"".   Mientras que a otros profesionales sanitarios les cuentan la verdad: "los seres humanos son complejos por su mente, sus sentimientos, sus relaciones sociales y todo ello afecta a la enfermedad y la forma de vivirla". Ser médico evita que puedas entender eso.


Bien, quiero que me expliquen qué debo hacer o cómo lo harían ellos según su enfoque "fisioterápico biopsicosocial basado en el diagnóstico fisioterápico" frente al mío "médico biológico, tecnológico, estructuralista alopático, frío, mecanicista, antipático e inhumano".  Algunos ejemplos:


Pacientes al límite:

PACIENTE AL LÍMITE 1:
Mujer de 25 años, ecuatoriana, que trabajaba cuidando ancianos sin cotizar. Cuida de los  3 hijos de su novio, que los tuvo con la exmujer que sigue viviendo en Ecuador. Su novio está en prisión porque le pillaron robando en una obra, después de varios años en paro y  sin trabajo reconocido. Es alcoholico y también la pegaba.

Un día el balcón de la casa donde trabaja cuidando a un matrimonio de ancianos y limpiando se rompe y al caer se le produce lesión medular con tetraplejia. Llega al servicio e rehabilitación, donde no podemos devolverle la movilidad por mucho que hagamos.


No se la puede dar de alta porque nadie vendría a buscarla, no tiene más familia. No hay quien pague una residencia para ella, los papeleos son lentos y sigue en el hospital. No hay plazas de residencia ni para los españoles que cotizan ni para nadie más.
Un enfoque frío: quienes la contrataron cometieron un delito porque no cotizaron por su trabajo. Pero son ancianos con pensión mínima viviendo en una casa en ruinas. Precisamente la casa tiene orden de desalojo, que no se ha hecho efectiva. El ayuntamiento ha comentido un delito o permitido un delito, para no desalojar a dos ancianos, pero es comprensible. Los ancianos han cometido otro delito: no reparar su casa que está en ruinas pese a los avisos. ¿Acaso son responsables de esto? ¿Lo suficientemente responsables como para hacerse cargo de los daños de la paciente y los gastos que le ocasionarán? ¿Al ser inmigrante ilegal hay que devolverla a su país? ¿Qué pasa con los menores a su cargo que no son sus hijos y no han nacido en España? ¿Los metemos en prisión con su padre?



Los ancianos no tienen ni salud ni dinero para hacerse cargo de ningún gasto ni responsabilidad. La mujer es tan obesa que lleva 35 años sin salir de casa, y el hombre depende de una máquina de oxígeno por una enfermedad provocada por el tabaco ¿Los hijos de los ancianos? El único hijo es ludópata y ha gastado hasta el poco dinero de sus padres en su adicción. Vive en una casa de protección oficial que no ha pagado aún. Cuando la asistente social habla con él lo que pide es que le paguen por cuidar a sus padres porque  está en paro.

Y no, no soy psicólogo ni sé cómo decirle a esta mujer que todo va a ir bien y que su infierno ha acabado. Y eso que ella está contenta, por primera vez en su vida puede descansar de los niños, descansar del novio alcohólico y maltratador y del trabajo. Come bien y duerme bien. Pero a un precio incalculable. Vive al límite, y nos pone al límite a los servicios sanitarios y sociales. Sé que la tecnología no puede solucionar esto.
 Algo nos deja al límite:
-El sistema que permite las injusticias.  
-La falta de responsabilidad de algunos.
¿Qué se yo?

PROBLEMAS SOCIALES:
Yo no reparto los recursos sociales ni las pensiones, pero en el equipo hay una asistente social que sí se encarga de ayudar con estas cosas y que me dice que no hay para más.  Yo no puedo dar dinero de mi sueldo a cada paciente que lo necesita, ni llevarlo a vivir a mi casa, o quedarme a vivir en la consulta para no necesitar ni coche ni casa, ni sueldo y poder darlo todo. Tampoco puedo decir en un informe que esta mujer lleva cotizados 15 años y que tiene una pensión porque no la tiene. Ni está casada, ni viuda, ni tiene hijos que le permitan pedir algo así, ni ha cotizado para tener una pensión, ni tiene permisos de residencia en España, ni puede sacar las cosas del piso de alquiler que no va a poder pagar más.

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS:
Yo no puedo evitar que la gente sufra las consecuencias de lo que hace: drogarse, volverse adicto a las tragaperras, fumar dos paquetes al día, engordar hasta límites que dificultan que puedan trabajar y empeoran su salud, tener un accidente por conducir a 150 kilómetros por hora y que el seguro no se haga cargo y deprimierse por ello.  ¿Cómo puedo yo cambiar un barrio marginal desde una consulta de rehabilitación?. ¿Cómo puedo yo prevenir si los pacientes ya llegan después de sufrir las consecuencias? Puedo donar ropa, puedo donar dinero, puedo exigir en una manifestación que haya una buena educación pública para los niños de la miseria, para que puedan salir de ella. Pero ¿qué más? ¿Pacientes deprimidos? Sí, clarro, lo sé, están en tratamiento psiquiátrico. ¿No paga el psicólogo la sanidad pública y hay que escuchar más. Sí, los escucho, claro que sí.

No es que no tenga un enfoque psicológico y social, es que la situación supera las posibilidades de una consulta de rehabilitación. Mis pacientes no están deprimidos por una epicondilitis.
¿No tengo en cuenta el sufrimiento psicológico de alguien que sufre dolor por un esguince o una contractura? ¿No tengo en cuenta los problemas sociales que supone para un empresario una rotura muscular jugando al padel? Eso es lo fácil. Y se lo comento a algunos amigos fisioterapeutas que me dicen que en la práctica no hay enfoque psicológico ni social en rehabilitación médica. A mí los pacientes que más me preocupan socialmente son los que no tienen dinero ni  para pagarse la fisioterapia privada (y eso que los precios están por los suelos). Los pacientes que me preocupan psicológicamente son los que han sobrevivido a un accidente donde ha fallecido alguien de su familia, los que tienen una enfermedad terminal y sufren dolor en paliativos, los que tienen una discapacidad grave e irreversible y no encuentran motivaciones para seguir adelante. No es que los que tienen una contractura y se depriman por ello, y emperoren porque la sanidad pública tiene listas de espera y lleguen indignados al fisioterpeuta privado no me preocupen o no lo tenga en cuenta, es que no son los más graves. Tal vez hablamos de diferentes grados de los enfoques psicológico y social.


 Esta es una de las fotos que me devuelve google si busco biopsicosocial. El concepto integral de salud es una chica feliz meditando delante de unas velas sobre la dualidad mente-cuerpo.

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PACIENTE AL LÍMITE 2.
El otro día un paciente español me pedía dinero para unas prestaciones que no entran por la sanidad pública: quería que le devolvieran el dinero que había pagado a un fisioterpeuta privado y que le pagara una ortesis que había comprado por propia decisión y sin prescripción alguna.
Le dije que no podía ayudarle: tenía que pagarselo de su bolsillo.
Me preguntó si es porque había recortes.
Le dije que no, que eso no había entrado nunca, que lo único han sido recortes en los sueldos de un 20% y las extras más aún.  
Me dijo que se alegraba por ello. Que los médicos ganabamos muchísimo y habíamos llevado a la ruina a la Sanidad Pública, que a los inmigrantes ilegales los teníamos que mandar a todos a su país porque nos estaban robando (Salía de la consulta un hombre  de raza negra en silla de ruedas por una tuberculosis vertebral que me había llevado un rato y había hecho esperar a este paciente algo más) y que a mí debería darme verguënza lo que le estabamos haciendo a él entre los médicos de la mútua y yo (la verdad, difícilmente puedo sentirme responsable de que alguien se haya salido de la carretera con el coche él solo por conducir bebido, ni de lo que le hayan hecho o dicho otros profesionale antes que yo).


Aveces ya hasta me cuesta empatizar con los pacientes cuando buscan culpables por todos lados. No le dije nada a sus provocaciones y le ofrecí el tratamiento que sí puedo ofrecerle pero...
El caso es que si no  le ponían ambulancia no iba a venir a rehabilitación andando porque le quedaba lejos de casa, ni en autobús porque tardaba mucho y la parada le quedaba lejos. Además no quería ejercicios ni máquinas, solo masajes que es lo que había pagado al fisio privado. Su coche estaba en la chatarra y le habían quitado el carnet. Y allá se fué diciendo que todo era de juzgado de guardia y amenazando e insultandonos a Zapatero y a mí. Tal vez debería haber entendido sus problemas sociales y psicológicos, entender que todo lo decía bebido de nuevo y de ahí en adelante ir a buscarle en mi coche para que pudiera venir a rehabiltiación y después acercarle a un grupo de alcohólicos rehabilitados.
Pero no se me ocurrió proponerle que tal vez tenía problemas con el alcohol en ese momento (además del aliento), será porque no tengo enfoque biopsicosocial o será porque tengo miedo de que al final alguno cumpla la amenazas físicas que hacen, que no son pocas.  

PROBLEMAS SOCIALES Y PSICOLÓGICOS
Este hombre no puede dejar de gastarse el dinero en alcohol porque tiene una adicción grave, y por eso no quiere pagar nada de su bolsillo o que algo le cueste dinero. Tampoco quiere aceptar el tratamiento propuesto y además amenaza con recurrir a la violencia. Lo entiendo, pero ¿qué puedo hacer yo?

Buscando  "biopsicosocial" en google me encuentro con una fiesta de disfraces en un servicio de rehabilitación. Desde luego se han tenido en cuenta las necesidades sociales y psicológicas de los niños. 


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PACIENTE AL LÍMITE 3. 
Otro paciente protestaba porque con el informe que la había hecho por su lumbalgia no le daban una incapacidad laboral y quería otro informe donde dijera claramente que no podía ser albañíl nunca más, con 35 años, quería una incapacidad o la jubiliación. Lo exigía por ser español, y por  llevar cotizando desde los 16 años. Lo exigía porque otros compañeros lo habían conseguido y porque si no se lo daba se iba a quedar sin trabajo porque la empresa quiebra, y es una empresa que sale en los periódicos por ello. Contaba todo esto golpeando la mesa con la mano, somo si yo representase al sistema público de pensiones, a su lumbalgia, a la crisis mundial y  la burbuja inmoviliaria que reventó, Rajoy, Zapatero y el Fondo Monetario Internacional.
Al decirle que no podía hacerle un informe que dijese eso, pero podía proponerle alargar el  tratamiento con ejercicios supervisados por un fisioterapeuta: otra vez  las frases de desprecio hacia mí por ser médico, por tener un trabajo cómodo, sentado y ganando más que en un trabajo físico como el suyo. Y exigiendome que yo le buscase otro trabajo, incluso especificó que quería ser vigilante, celador o auxiliar de clínica. Después me echó en cara que yo tenía estudios y por eso tenía trabajo pero que a él no le daban trabajo y se iba a la calle.
Su patología no era como para jubilarse, su actitud incluso emperoraba el cuadro porque estaba lleno de miedos ante el trabajo que podía peder. Podía intentar un enfoque psicologico, pero su relación conmigo como médico era pésima, no confiaba en  mi tratamiento ni en los fisioterapeutas de la pública, no confiaba en que el dolor se pasaría ni quería escuchar ni veía otra solucción que no fuera jubilarse o finalmente, tal y como dijo, ir a un "neópata" que le ofrecía masajes y remedios naturales. (Las pastillas ya las habíamos descartado por imposible y el tratamiento con ejercicios no le gustaba).

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS Y SOCIALES.

Tal vez este hombre, que más o menos tenía mi edad, empezó a trabajar a los 16 mientras yo estudiaba. Tal vez a los 20 ya tenía coche y cierto poder adquisitivo para divertirse y a los 24 ya se había comprado una casa y tenía hipoteca e hijos.  Mientras yo aún disfrutaba de seguir en la universidad con fiestas universitarias y todo pagado por mis padres en una vida cómoda. Sentado, estudiando horas y horas, pero sin hacer nada de provecho. Además encima me pagan por un trabajo que elegí yo y que me gusta.  Tal vez por eso me odia y piensa que el médico representa al sistema y al gobierno y el de la mútua al empresario.

Tal vez esta persona se  decidió por empezar a trabajar de albañíl por alguna de estas cosas: 
  1. porque le gustó más la posibilidad de ganar dinero desde los 16 en la construcción que estudiar
  2. porque no era bueno estudiando, sea por herencia genética, sea porque la educación básica en su colegio era mala
  3. porque sus padres no valoraron la importancia de tener estudios
  4. porque sus padres no pudieron pagarle los estudios
  5. peor aún, porque sus padres necesitaban que se pusiera a trabajar ya

Lo siento si no pudieron pagarle los estudios sus padres, ¿que puedo hacer? Cuando eso sucedió yo aún era menor de edad, no puedo ser el culpable.  Desde luego que exigiría mejores colegios públicos y una universidad pública de calidad. Deseo que haya trabajo para todo el mundo. Pero para eso solo tengo un voto que vale lo mismo que el de todos.

Todos nos merecemos tener unos buenos padres, pero al nacer no lo elegimos y no somos culpables de ello.

Por lo demás hay injusticias en el mundo que no se pueden resolver con medicina por muy holística que sea.

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Desde el punto de vista de algunas personas los médicos deberíamos trabajar por vocación y después vivir en un monasterio con voto de pobreza. (Una señora me lo dijo así: "¿no son médicos por vocación? ¡Pues que trabajen gratis!").
Otra señora me espetó ""¿qué hacen comiendo en la cafetería que no están investigando ya algo para la fibromialgia?". Eran las tres de la tarde y no volvía a entrar a trabajar hasta las cuatro. Me pareció muy injusto pero olvidé quien lo dijo.


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Hay problemas que la medicina no ha conseguido resolver, y que tampoco resuelve la fisioterapia. 
Hay problemas sociales y psicológicos que no pueden resolverse ni con medicinas, ni con terapia física, ni siquiera con terapia psicológica o la terapia más holística. Les rogaría que no pidieran que los médicos resolviesemos todos los problemas sociales de las personas  cuando la solucción es la educación, la responsabilidad y desde luego salir de la crisis para que haya dinero suficiente para las prestaciones sociales necesarias.

 Todos los médicos somos antipáticos si no podemos resolver un problema o decimos que no podemos hacer algo. Los problemas de comunicación surgen también de expectativas que no puedne cumplirse.

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No es que no entienda los problemas sociales y psicológicos del empresario que lesionó el hombro jugando al padel y ahora se va a perder un partido con un socio. No es que no entienda el sufrimiento psicológico y los sentimientos de un deportista que ha tenido una rotura muscular  y se va a perder un  partido amateur importante. El paciente que más me preocupa NO es el que puede pagarse unas sesiones de fisioterapia privadas, es el que no tiene ni para eso o el que no resolverá sus problemas con fisioterapia por mucho que pague al mejor profesional del mundo.

Para mi enfoque biopsicosocial es otra cosa. 
Hablamos de cosas totalmente distintas.


Por cierto, también hay médicos empeñados en decir que los médicos nuevos estamos deshumanizando la medicina con tanta maquinita, que hacer tratamientos tecnológicos cada vez más caros provoca más sufrimiento y diferencias sociales. Bien, ¡humanizadme, por favor! Hablando de estos casos concretos, ¿qué debo hacer para ser más humano y biopsicosocial? 




Al final va a ser que los profesionales sanitarios también son seres humanos complejos y que como en todo: habrá médicos tontos y fisioterapeutas sin empatía y todos ellos pueden tener un mal día o estar pasando por un divorcio o un ERE (factores sociales). Pero esos no son ni el modelo ni se puede generalizar.  Me asusta ver que muchos profesionales sanitarios tienen una opinión basada en prejuicios de todos los médicos, en lugar de considerar los ejemplos de antipatía como algo aislado y no gereralizado. 


  

Autor: Samuel Franco Domínguez
http://rehabilitacionblog.com

(Los pacientes que cuento están basados en varios casos reales pero algunos detalles están cambiados. Las fotografías no se corresponden con los casos reales).