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martes, 30 de mayo de 2017

La experiencia es engañosa


   La experiencia es engañosa. Lo dice el aforismo con miles de años. Pero cada día también miles de profesionales sanitarios lo olvidan.Y al hacerlo atribuyen beneficios a tratamientos de los que no hay pruebas de si funcionan o no; a otros de los que hay pruebas de que no funcionan o incluso a aquellos de los que hay pruebas de que son más dañinos que beneficiosos (estos son los menos, pero es la situación más grave).


La vida es breveel arte (la práctica de la medicina)largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil. Hipócrates



   No sé cuantas veces he empezado alguna conversación sobre la eficacia  o no de un tratamiento y recibido el mismo tipo de respuesta:  "a mí me funciona"; "la ciencia dirá lo que quiera, pero a mí me ha funcionado" o "he visto a muchos pacientes mejorar después de tratarlos con X, diga lo que diga la evidencia". 

-Dirás que es efecto placebo, pero YO SÉ que no.

-Pero... la experiencia es engañosa, y el juicio difícil... -balbuceo yo, entre tanto "amimefuncionista" y "según-mi-experiencista" tajante. 

   Y, yo respeto la experiencia, es uno de los tres pilares en los que nos basamos (evidencia científica, valores del paciente, experiencia del profesional), pero el "a propósito de un caso" o "en mi caso funcionó" me recuerda siempre a aquel único superviviente de accidente aéreo cuya familia atribuía la supervivencia a haber rezado por él, olvidando a los cientos de familias que también rezaron por su ser querido y a quienes los rezos no sirvieron de nada. No importan los cientos de muertos, solo importa que "a nosotros nos funcionó".

   La evidencia, la experiencia y las preferencias del pacientes son los tres pilares en los que basar la práctica clínica, pero hacerlos coincidir es difícil. Aquí un ejemplo aplicable a dolor lumbar y otros. (Pulsa para ampliar la imagen).


   Hay un problema grave de epistemología ... ¿cómo sabemos lo que sabemos? ¿cómo sabemos que lo que creemos o pensamos es más cierto que otras ideas? Hay errores graves y lagunas, u océanos, en filosofía de la ciencia entre los profesionales sanitarios. 




Empecemos:

   Un solo caso no es prueba de nada. ¿qué a tí te funcionó el reiki? ¿que tu perro se curó con homeopatía? ¿qué tu tío se curó el cáncer comiendo apio? Eso no prueba nada: piensa un poco.
Incluso algo que ha funcionado una vez, puede no ser un tratamiento útil para todos los casos: un hombre se salvó de morir en un accidente de coche porque no llevaba cinturón y así pudo salir corriendo cuando el coche se incendió: ¿prueba eso que es mejor no llevar cinturón de seguridad? Él opina que sí. Igual que la familia del accidente aéreo cuyo familiar se salvó gracias a sus rezos. Rezos que no funcionaron para el resto de los cientos de pasajeros. Que una vez haya funcionado o parezca haber funcionado no prueba que vaya a hacerlo la próxima vez (en el caso desgraciado de que vuelvan a tener un accidente). 

            ¿Es un caso aislado una prueba irrefutable de algo? Un hombre opina que sí. 
Hasta un reloj parado da bien la hora una o dos veces al día, si es tu momento a tí te funciona. 



¿Por qué es engañosa la experiencia en cuanto a si un tratamiento funciona o no?
¿Por qué no podemos fiarnos de la experiencia clínica como única fuente de conocimiento sobre la eficacia de los tratamientos?

  Hay muchas respuestas que se interrelacionan, y que se resumen en "la experiencia es engañosa, el juicio difícil": única respuesta que normalmente me da tiempo a dar en esos casos; ya que me extendería demasiado explicando, y sé qué la gente que no lee tampoco escucha. Además, si ya están convencidos de algo, nada les va a hacer dudar, por razonado que este. Pero ahí van algunos argumentos, más allá del efecto placebo, que todos conocen, por si alguien lee:


 1  Hay que juzgar el curso natural de la enfermedad al evaluar el efecto de un tratamiento. Lo más obvio sería una gripe: sabemos que dura 4-6 días, sin tratamiento, la inmensa mayoría de las veces. Así cualquier tratamiento que "la cure" en 4-6 días será sospechosamente ineficaz. Hay quien opina que debe tomar antibióticos para curarse la gripe. Pasan los 3-4 primeros días y al 5 se toman el antibiótico y mejoran, y así refuerzan el error: la gripe la causa un virus, los antibióticos matan bacterias, no virus.

 Con patologías que duran más tiempo pero son autolimitadas (se curarán solas) nos pasará lo mismo. Conocer el curso natural de la enfermedad y comparar resultados en pacientes sin tratamiento y pacientes tratados es imprescindible para saber si nuestro tratamiento está acelerando el proceso o no. Podría ser que solamente es el tiempo y la naturaleza sean los que han actuado. Hay cosas que se curan con el médico, sin el médico (y a pesar del médico). Esto es grave en tratamientos físicos de larga duración. Por ejemplo 40 sesiones de magnetoterapia de lunes a viernes equivalen a 2 meses de evolución. Decir "a mí me funciona" sin tener en cuenta que en dos meses las fracturas consolidan, el edema óseo se reabsorbe y muchos dolores inespecíficos desaparecen solos, es olvidar muchas cosas. En general obviamos el curso natural de la enfermedad y nos atribuímos la mejoría a nosotros mismos, es fácil caer en este sesgo: deseamos ser útiles, no que los pacientes se hayan curado solos.

  Que los entretenemos mientras la naturaleza sigue su curso, es verdad en muchos casos, aunque claro que hay tratamientos eficaces.
  El truco sirve para curanderos que hacen desaparecer verrugas que suelen desaparecer solas, o aquellos que aseguran ser capaces de cambiar la presentación podálica de un feto o de curar el cólico del lactante. Son cosas que se curan solas. También en ortopedia infantil hay muchos ejemplos del tiempo como cura milagrosa, sin intervención de ningún tipo. El tiempo es importante. 

2 Aliviar no es curar. Confundimos tratamientos que alivian con tratamientos que curan. Lo hacen los pacientes y lo hacemos los profesionales. Cuando la sonrisa del paciente y su satisfacción son nuestro objetivo único, el alivio inmediato nos da una recompensa que es falsa como tratamiento curativo; aunque aliviar merece la pena. En el caso de la gripe  se ve claramente; quizá un fármaco analgésico y que baja la fiebre nos alivie, pero el cuadro sigue durando los 4-6 días que hubiese durado sin tratamiento. Merece la pena aliviar, claro que sí, pero no debemos atribuir curación al efecto del tratamiento. En dolor musculoesquelético es más difícil de explicar, pero sucede igual, hay cuadros que duran entre uno y seis meses y son autolimitados, sin tratamiento durarían eso mismo, en la inmensa mayoría de los casos, y con tratamiento también, pero aliviamos el dolor mientras la naturaleza sigue su curso, no aceleramos el proceso de curación, no siempre, pero nuestro resultado es positivo. El caso terrible sería aquel en el que un tratamiento alivia pero a la vez alarga la duración del proceso; y esto también pasa.

"Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre"
Personalmente tengo un conflicto con el hecho de consolar si eso supone contar una mentira, es decir, prometer una curación o enmascarar un pronóstico. Dar malas noticias con la obligación de decir la verdad, y a la vez la obligación de consolar es complejo.


3 La satisfacción del paciente no es un criterio de eficacia. Directamente: si a los pacientes les diéramos dinero, sexo oral, alabanzas o lo que sea que les guste, tendremos mucha satisfacción por su parte, pero no directamente eficacia en el tratamiento. El masaje sería el ejemplo más claro. Agradar al paciente puntúa en su satisfacción, pero no necesariamente en su curación, en su mejoría funcional u otro parámetro a medir. Olvidamos muchas veces que el placer es antagonista del dolor, que la compañía durante el tratamiento alivia la soledad y la tristeza. Y hay pacientes que reciben esa satisfacción en acudir a tratamiento. Ganar mucho dinero con la clínica, conducir un BMW gracias a los ingresos, que te regalen muchos bombones y chorizos o jamones, no es prueba de nada. "Conduzco un BMW" es el nivel de evidencia más ruín que he oído: quizá solo prueba que haces buen sexo oral. En general los pacientes prefieren que les des la razón y les consueles, no que les pidas que cambien sus hábitos y les muestres que estaban equivocados en su actitud ante la enfermedad. De hecho, hacer esto último, por mucho tacto que tengas, puede llevar a quejas. El obeso que no hace dieta, el que fuma y tiene tos, el que tiene dolor y no se mueve, no quieren oírte decir que dieta, no fumar y ejercicio; quieren que tú les soluciones su problema, (o les consueles diciendo que lo harás). El profesional complaciente puede conseguir pacientes más satisfechos, y la fama de ser recomendado por todos, pero no por tener mejores tratamientos.

  Conviene saber qué medimos como mejoría en el paciente, si valoramos su satisfacción, mejor pasar a la complacencia pura y dura: dicen que un hombre paralítico entró a ver a Jesucristo a una casa, este le miró y le dijo: "levántate y anda" como solía hacer, y el hombre se levantó y salió andando de la casa. Allí la muchedumbre le preguntó
-¿Qué tal? 
-Mal, como todos, me despacha en un minuto y ni me ha tocado. 

4 El efecto inmediato. Cualquier tratamiento que produzca un alivio inmediato y breve, será considerado eficaz, aunque ni cure, ni acelere la curación, ni nada de nada. Así muchos pacientes con fascitis plantar disfrutan rodando una botella de agua helada, porque les alivia en ese instante, pero no les gusta hacer estiramientos, que pueden doler cuando se hacen, pero sí van a facilitar la curación. Cuando enfrentamos el alivio inmediato de corta duración contra el efecto lento, con esfuerzo la valoración es injusta. En general, cualquier tratamiento que aporte alivio inmediato será mejor considerado que un tratamiento cuyo efecto sea lento, incluya esfuerzo o incluso dolor. Lo más claro sería una dieta, uno no adelgaza el primer día de dieta, y en su lugar tiene más hambre, que es una de las causas de engordar: "tengo hambre y como mucho, con el tratamiento sugerido tengo más hambre y aún no he adelgazado en la primera semana: lo dejo". El ejercicio físico como tratamiento tiene características similares: "me duele y me canso, y al hacer ejercicios me duele y me canso más..." Aunque haciendo ejercicio su cuerpo sería cada vez más resistente al esfuerzo, se cansaría menos, e incluso también el dolor cedería; es fácil abandonarlo por no tener resultado inmediato. Hoy en día la inmediatez se valora mucho. El ejercicio es eficaz porque es un estímulo para que el cuerpo repare tendones y músculos, lubrique articulaciones y sus sistema nervioso deje de interpretar mal algunas señales que no deberían desencadenar dolor; pero eso lleva su tiempo, su dedicación y esfuerzo.

  El masaje relajante superficial estaría en el lado contrario, puede conseguir un efecto inmediato pero que no dura, y es mejor valorado, injustamente. Básicamente le masaje es una herramienta más, pero si fuéramos ebanistas reparando una una silla rota esa herramienta sería un pincel. 

La regresión a la media: esto es algo más difícil de explicar. Básicamente, en dolor, la regresión a la media nos dice que si la intensidad dolor varía en el tiempo, (unos días duele más, otros menos) y hay temporadas en las que aumenta y otras en las que disminuye la intensidad del dolor en forma de olas, cualquier tratamiento aplicado en los días de la cresta de la ola será considerado bueno porque de todas formas esa ola no iba a durar para siempre. Es típico en pacientes que están haciendo un tratamiento eficaz con ejercicios pero en el que el dolor ha aumentado o aún no ha empezado a disminuir aún. Como está peor el paciente decide hacer algún tratamiento inútil o con sencillo efecto placebo (por ejemplo reiki) y el día siguiente o a los pocos días están mejor, atribuyendo la mejoría a ese tratamiento y no al tratamiento correcto que venía realizando o a la simple regresión a la media. Es paradógico que, pese a atribuir mejoría a ese tratamiento claramente ineficaz, este efecto no se repite siempre, no es consistente, una vez le funcionó, pero siguen requiriendo atención porque en otras ocasiones ya no lo hace. He visto pacientes con dolor muy satisfechos con reflexología podal, que al mes siguiente están contentos con una pulsera Power Balance, pero a los pocos meses están con otro remedio.  De todas formas, cualquier tratamiento, por inútil que sea, tiene posibilidades de conseguir buenos resultados siempre que se aplique en esa cresta de la ola del dolor. Sacar a la Virgen del pueblo en romería cuando hay sequía suele tener un efecto similar, en algún momento lloverá, solo hay que sacarla más veces para conseguir el efecto.


Los sesgos cognitivos. Los sesgos cognitivos son errores de nuestra mente para interpretar la realidad, distorsiones, atribuciones erróneas, dificultades para evaluar un número grande de eventos consecutivos, selección de los recuerdos que refuerzan nuestras creencias en lugar de un registro exahustivo de todas ellas y comparación matemática posterior.... Un sesgo cognitivo es pensar que los demás están sesgados y nosotros no; quizá el sesgo más frecuente. En realidad los sesgos nos afectan a todos, nuestras mentes son imperfectas no importa lo inteligentes que seamos. De hecho, pensar que uno es lo suficientemente inteligente como para evitar  sesgos cognitivos, es un sesgo en la percepción de la propia inteligencia también.
  Hay muchos tipos de sesgos cognitivos, y muchos de ellos pueden aplicarse a la evaluación subjetiva de la eficacia de un tratamiento "según nuestra experiencia". Un sesgo común evaluando nuestra experiencia en tratamientos es el de la memoria: recordamos mejor los logros que los errores, recordamos mejor pacientes concretos con resultados sorprendentes que grandes cantidades de pacientes con resultados mediocres, recordamos mejor los casos que dan la razón a lo que pensamos que aquellos en que, por cualquier excusa, no lo hicieron. El "amimefuncionista" típico suele mostrar ejemplos concretos, de un solo paciente o de sí mismo o su familia. También se recurre a sesgos de falso consenso: el tratamiento funciona porque hay mucha gente que está de acuerdo en que funciona, la mayoría de mis amigos o de los profesionales que conozco  piensan que funciona. De hecho la mayoría de los médicos creían que las sangrías funcionaban y estaban de acuerdo, pero esa no era ninguna prueba, incluso con un consenso mayoritario y real. En el falso consenso ni siquiera es la mayoría la que está de acuerdo, sino "el grupo de profesionales amigos" o el grupo de profesionales que asistieron al mismo curso de un método o terapia concreta, qué, lógicamente todos opinan que funciona. Así la asociación de médicos homeópatas opina que... bueno, ya lo saben.

  Conviene conocer los tipos de sesgos y reflexionar sobre nuestras opiniones. En general los hechos seleccionados por el prisma de una creencia tienden a confirmar lo que ya creíamos. Si quieres que las hadas existan solo tienes que creer en las hadas; si quieres ser "El Elegido", solo tienes que creer en tí. Y por ese motivo odio muchas películas. 


Post hoc ergo propter hoc. Que algo suceda antes de otra cosa no quiere decir que ese algo sea la causa. Que algo suceda después de un evento no quiere decir que ese evento haya causado ese algo. Un ejemplo es la creencia, muy extendida entre fumadores, de que si, esperando el autobús, uno enciende un cigarrillo el autobús llega antes de terminárselo. Algunos consideran que encender el cigarrillo causa que el autobusero, que estaba parado espiando en la esquina acelere para llegar y fastidiarle la calada. Un sesgo de memoria, que hace olvidar las veces que se terminó el cigarrillo y encendió un segundo ayuda a mantener esta creencia. Lógicamente no hay una causa, pero sucede justo antes muchas veces y como fumar el cigarrillo dura 5 minutos (da tiempo al autobús) y hay un grupo de fumadores que están de acuerdo (falso consenso).
Que la mejoría del paciente haya sucedido después de aplicado el tratamiento no significa que haya sido eficaz. Si el tratamiento dura mucho puede ser el tiempo, si el tratamiento es el último o se ha aplicado en la cresta de ola de un dolor fluctuante es regresión a la media.



8 El último tratamiento en la secuencia es el mejor. Normalmente cuando alguien tiene un dolor y consigue que se le quite o mejore mucho después de haber probado varios tratamientos distintos, el último será considerado el mejor. El último, en la secuencia lógica, es el que parece haber conseguido el efecto. Esto es otra expresión de la regresión a la media si la cresta de la ola de más dolor dura lo suficiente como para ir probando diferentes tratamientos. Básicamente tras mejorar dejará de buscar otras soluciones y no atribuirá la mejoría al tiempo trascurrido ni al efecto lento de algún tratamiento eficaz pero con efecto a largo plazo. Los profesionales también vamos utilizando los diferentes tratamientos en orden y tenemos diferentes líneas para empezar, continuar y terminar como último recurso. La experiencia nos acaba diciendo que el último tratamiento es el mejor, olvidando los que han mejorado con la primera y segunda línea con demasiada facilidad. El problema de esto es que podemos saltar a ese último tratamiento, olvidando otros que van primero en la línea de acción por algo. Un ejemplo claro es utilizar ondas de choque o procedimientos invasivos ecoguiados antes de intentar un plan de reeducación con ejercicio físico. Es habitual hacerlo en caso de paciente recomendado (con el consiguiente posible síndrome del paciente recomendado) y por causa de esto cometer errores y hacer más daño.



9 El tratamiento más de moda, tampoco es el mejor. El último tratamiento de moda no es el mejor. La experiencia con un tratamiento sí sirve aquí: mejor malo conocido que bueno por conocer es un refrán que se puede aplicar. La experiencia nos dice que las modas se suceden y pasan y poco queda de la euforia del principio. Pero esa euforia del principio, de la primera experiencia con un tratamiento nuevo, puede ser ilusoria.  El error más claro sería utilizar fármacos de nuevo lanzamiento (suelen tener un triángulo amarillo en la caja) pensando que serán mejores, pero solo son más desconocidos, por el momento. Por lo que usarlos con cautela sería bueno para la seguridad del paciente. Tampoco el método más de moda es el mejor, ha pasado con el kinesiotape, ha pasado con las ventosas... ¡Que esté de moda no es ninguna prueba de nada!.
Usar el último tratamiento de moda para parecer más actuales y "científicos" sirve. Al volver de un curso nos entusiasmamos, usamos el nuevo tratamiento, nos va bien en las primeras experiencias... pero con el paso del tiempo ese extra de motivación se puede desinflar tan rápido como creció.

La moda (ropa) es una forma de vestir hoy que nos hubiera parecido ridícula ayer y nos parecerá absurda mañana. Aplicada a los tratamientos  es igual. 


10 Si tú estuvieras desesperado y sufriendo también querrías probar cualquier cosa, tú lógica no sirve. Típico de los seres humanos.


 Probaría cosas, probablemente, pero no probaría "cualquier cosa". Y recomendaría a mis pacientes no probar cualquier cosa que sea un peligro, o un gasto innecesario. Y, fundamentalmente, trataría de evitar cualquier fantasía de tratamiento que me alejase o alejase a los pacientes del tratamiento más eficaz conocido.


-Pero, ¿si estuvieras totalmente desesperado? ¿No creerías?
-¿Hablamos de vida o muerte o de un dolor molesto? Aquí al segundo día del dolor ya hay desesperación y búsqueda de cualquier cosa. En situación extrema, no sé. Espero no perder la mente y la razón. El corazón...


Hay otros argumentos, ¿cuales son los tuyos?


Autor: Samuel Franco Domínguez
http://rehabilitacionblog.com
  @samfrado