Últimas entradas

Buscar en este blog. Search in this blog

sábado, 4 de julio de 2009

REHABILITACIÓN DEL LINFEDEMA

EL LINFEDEMA. ¿Qué es y cómo se trata?




Dra. Isabel Forner Cordero
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
iforner@saludalia.com
forner_isa@gva.es



El linfedema es la acumulación de líquido rico en proteínas (linfa) en el espacio intersticial, ocasionado por la alteración del drenaje linfático debido a la ausencia, daño o bloqueo de los vasos linfáticos , Se caracteriza por ser un edema crónico y evolutivo que favorece el desarrollo de fibrosis intersticial y de complicaciones locales. El linfedema puede ser congénito o adquirido y primario o secundario, siendo el más frecuente el linfedema secundario a la enfermedad neoplásica.

Las principales causas de linfedema en nuestro medio son:
- Anomalías congénitas del sistema linfático: linfedema primario
- Cáncer y su tratamiento: linfedema secundario.
- Enfermedad venosa crónica de miembro inferior: edema linfo-venoso
- Intervenciones quirúrgicas en miembros inferiores

La causa más frecuente de linfedema en nuestro medio es el linfedema postmastectomía que supone un 70% de todos, y se diagnostica en estadios precoces ya que es una consecuencia conocida del cáncer de mama. Sin embargo el linfedema de miembro inferior (30%) es frecuentemente ignorado y mal diagnosticado, lo que ocasiona que lo pacientes que lo sufren tarden más de 13 años en recibir un diagnóstico apropiado, y acuden en estadios avanzados de la enfermedad con múltiples complicaciones .
Los problemas que ocasiona el linfedema son: estéticos, funcionales por el dolor, la pesadez, y la limitación de la movilidad, y psicológicos. Son causa de gran discapacidad.
Las complicaciones más frecuentes1 del linfedema son: las infecciones (erisipela-linfangitis), que además de ser graves, empeoran el cuadro y las complicaciones dérmicas como fibrosis cutánea, hiperqueratosis, elefantiasis, fístulas linfáticas con linforragia, y con menor frecuencia las úlceras linfáticas . Actualmente son poco frecuentes los casos de degeneración maligna de los linfedemas (síndrome de Stewart-Treves, etc).

El manejo del Linfedema consiste en descongestionar las vías linfáticas con el fin de reducir el volumen del miembro, facilitando el desarrollo de vías linfáticas colaterales de drenaje y estimulando la función de las vías remanentes1.
Tradicionalmente en Europa se sigue un tratamiento en dos fases: una fase intensiva y una fase de mantenimiento.
La Fase intensiva, llamada Terapia Descongestiva de Linfedema o Terapia Física Compleja tiene como objetivo reducir el volumen del miembro y consiste en la aplicación de una técnica especial de masaje denominado Drenaje Linfático Manual, seguido o no de Presoterapia con un dispositivo multicompartimental, y Vendaje del miembro afecto con un material de baja elasticidad. Cada sesión de tratamiento dura entre 1 y 2 horas, y se requieren entre 10 y 20 sesiones consecutivas para obtener los resultados esperados.
Existe una gran controversia en cuanto a qué componentes del programa de terapia física es el más importante en el manejo del Linfedema. Fuera de Europa, debido a la falta de fisioterapeutas experimentados en el drenaje linfático, junto a unos recursos sanitarios limitados, el tratamiento estándar consiste en el uso de una prenda de compresión, consejos sobre cuidado de la piel y una tabla de cinesiterapia. En los lugares en los que no se dispone de drenaje linfático, se les enseña a los pacientes una técnica de autodrenaje, y se especula sobre cuáles son los beneficios de uno y otro método. En realidad esta técnica requiere una evaluación más exhaustiva en estudios aleatorizados . En un estudio aleatorizado que comparaba el tratamiento estándar (prenda de compresión, medidas higiénicas y cinesiterapia) versus terapia estándar más drenaje linfático manual, (nivel I de evidencia) se mostró reducción de volumen en ambos grupos sin diferencia entre ellos . Actualmente estamos realizando un estudio aleatorizado ciego para determinar la eficacia de las terapias físicas en el tratamiento del linfedema, y los resultados preliminares con 174 pacientes no mostraron diferencias significativas en la reducción de volumen entre los 3 grupos de tratamiento .
La presoterapia neumática empleada tanto para reducir el edema como para controlarlo, es también motivo de controversia ya que requiere el uso de una prenda de compresión para mantener el volumen del miembro. Sólo un estudio aleatorizado ha demostrado una tendencia a favor de la Presoterapia neumática comparado con no tratar (nivel III de evidencia) . Otros autores son reacios a su uso alegando que drena al agua pero no las proteínas, otros como Baulieu (1989) con estudios linfoescintigráficos demuestran que con la presoterapia el trazador sí es propulsado a los linfáticos.
El vendaje multicapa es un vendaje de baja elasticidad es lo que más eficacia ha demostrado en reducir el edema , , además, restaura la forma del miembro afecto, reduce los cambios cutáneos como la hiperqueratosis y papilomatosis, elimina la linforragia y reblandece el tejido celular subcutáneo.

El tratamiento de mantenimiento consiste en la aplicación de una prenda de compresión, manga con o sin guante en miembro superior, media o panty en miembro inferior, que puede ser estándar o a medida, pero cuya adaptación correcta es fundamental para su eficacia y la comodidad del paciente.
El estudio prospectivo de cohortes de Vignes mostró que la no cumplimentación de la compresión era un factor de riesgo de aumento de linfedema tras 1 año de tratamiento de mantenimiento.
En nuestro estudio de la adaptación de las prendas encontramos que las prendas de compresión son efectivas en mantener el volumen a los 6 meses y al año de su prescripción y su adaptación juega un papel fundamental en el mantenimiento. Cuando mejor fue la puntuación de la prenda en el Sistema de puntuación de adaptación, mejores fueron los resultados del tratamiento de mantenimiento en cuanto a volumen, a largo plazo. Este sistema puede ser útil en la valoración de la prendas de compresión, y puede predecir su efecto y su éxito en el control del volumen del brazo , .

Además el cuidado de la piel, y los ejercicios para promover el drenaje de la linfa son de especial importancia en las dos fases.
El linfedema es una patología tradicionalmente poco atendida en nuestro país, que sin embargo responde muy bien a las técnicas actuales de prevención y tratamiento, pese a no tener cura. Es posible prevenir la aparición de linfedema secundario y es posible tratarlo cuando ya está instaurado para así disminuir la discapacidad y la aparición de complicaciones y mantenerlo estable en el tiempo.


REFERENCIAS

[1] - Földi E, Földi M. Lymphostatic diseases. In: Földi M, Földi E, Kubik S, editors. Textbook of lymphology for physicians and lymphedema therapists. Munchen: Urban & Fisher; 2003. p. 231-319.
[1] - Serra-Escorihuela M, Morant-Guillén P. Medidas de protección e higiene de la piel. In: Serra-Escorihuela M, editors. Flebolinfedema, clínica y tratamiento. Valencia: Grupo FAES;1997. p. 55-60.
[1] - Forner-Cordero I, Navarro-Monsoliu R, Muñoz-Langa J, Rel-Monzó P. Early or late diagnosis of lymphedema in our Lymphedema Unit. Eur J Lymphol Relat Probl. 2006;16(49):19-23.
[1] - Barbato N, Jakubiak I. Nursing principles in the phlebolymphopathic patient. Cavezzi A, Michelini S, editors. Phlebolymphoedema. From diagnosis to therapy. Bologna: Edizioni PR; 1998. p. 193-8.
[1] - Internacional Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peropheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2003; 36: 84-91.
[1] - Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001;164(2):191199.
[1] - Anderson L, Hojris I, Erlandsen M, Anderson J. Treatment of breast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphatic drainage: a randomized study. Acta Oncol. 2000;39:399-405.
[1] - Forner-Cordero I, Muñoz-Langa J, Miguel-Gimeno JM, Rel-Monzó P. Physical therapies in the treatment of lymphedema: preliminary results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, controlled study. Oral Communication. 34 Congress of the European Society of Lymphology, celebrado en Nápoles (Italia) del 25 al 27 de junio de 2008.
[1] - Dini D, Del Mastro L, Gozz A, Lionetto R, Garrone O, Forno G, et al. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Ann Oncol 1998;9:187-91.
[1] - Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology. 1999; 32(3): 103-10.
[1] - Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer. 2000; 12:2832-7.
[1] - Vignes S, Porcher R, Arrault M, Dupuy A. Long-term management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Res Treat. 2007. 101(3):285-90.
[1] - Forner-Cordero I, et al. A new method to assess garment’s suitability in post-mastectomy lymphedema. Eur J Lymphol Relat Probl. 2008;18(53):11-5.

[1]
- Forner-Cordero I, Muñoz-Langa J, Albiach-Gascó L, Maldonado-Garrido D. Efficacy of garments in the long-term management of post-mastectomy lymphedema: preliminary results from prospective cohort study. Eur J Lymphol Relat Probl. 2007;17(52):7-11.