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miércoles, 7 de enero de 2009

CRÍTICA DE LA REHABILITACIÓN PURA Y DURA.


Los médicos rehabilitadores somos los médicos de la discapacidad y sin embargo el 70 por ciento de la consulta consiste en dolores.
Lumbalgias, cervicalgias, dorsalgias, radiculalgias, hombros dolorosos, artrosis de diferentes localizaciones, epicondilitis, talalgias y rigideces después de fracturas de radio o tobillo. Luego están los Politotalgias multiples totales y migratorias, la fibromialgia, las manos reumáticas... Y así rellenando unas absurdas cartulinas (fichas de fisioterapia) con microondas, ultrasonidos, baños de parafina, masajes mecánicos, diadinámicas, cinesitarapia pasiva activa asistida, activa, ejercicios domiciliarios y cosas similares, recetando un paracetamol, adolonta y dos consejos posturales y un SISADOA (o dos) se acaba el trabajo de media mañana. Si a alguno se le ocurre utilizar alguna infiltración ya está pasandose de la raya: eso puede ser malo, cuidado.

Y digo yo, ¿por qué no hay Unidades del Dolor como la evidencia insinúa y el sentido común manda y nos dejamos de tonterías? 
¿Por qué es tan deficitario el tratamiento del dolor musculoesquelético? ¿Qué estamos haciendo mal con esta auténtica epidemia? La consulta por dolor musculoesquelético es cada vez más frecuente en todas las consultas de medicina general, ¿qué hacemos?
Hace falta un Plan Nacional de Atención al Dolor Musculoesquelético, a la Atrosis si quieren que especifique aún más, es la causa principal de esta epidemia, y también la fibromialgia y las tendinopatías de hombro, claro. ¿Cuando derivar a especialistas? ¿Qué fármacos usar? y sobre todo: ¿cuando se trata en fisioterapia de atención primaria y cuando en rehabilitación especializada? Y si los fisioterapeutas de atención primaria necesitan más recursos: hagamos las cosas bien.Prevención en primaria, tratamientos sencillos en primaria, consulta ante la duda o la mala evolución con rehabilitación especializada. Y sí, más recursos en primaria pero bien utilizados.

Después de las algias se hace alguna interconsulta, las de respiratorio y cardiaca son un calco unas de otras, poco cambia, las de hemiplejias van casi siempre igual, no importa lo complejo y apasionante que es el cerebro: cinesitarapia pasiva, asistida, activa de de aquí y de allí, se pone en una ficha y no se habla con el fisio. Hablar no, hablar puede suponer discutir o puede suponer una batalla dialéctica para ver quien sabe más. Hay que trabajar juntos, pero comunicarse lo justo: un diagnóstico general y dos notas para el tratamiento en la cartulina. Lo mismo con prótesis de rodilla y cadera: rellenar un papelito donde dice mover y que se mueva... El trabajo del médico rehabilitador se encasilla y se redude a una ficha de fisioterapia: MAL, MUY MAL. Fácil pero mal.

Si dices cómo, donde o por qué cualquiera se detiene a comprobar que se haga así o a refutar al familiar del paciente, al fisioterapeuta, a la auxiliar de enfermería y un señor que pasaba por allí: hay que evitar conflictos: ficha rellenada y boca cerrada.

Movedlo y que se mueva, por favor, poco importa lo demás (trastornos cognitivos o de la deglución, de la comunicación o de otras funciones superiores que están de adorno n las miramos: no hay logopeda, no hay neuropsicólogo ni terapeuta ocupacional, no se van a tratar, no las miramos). El fin de semana no se ve a nadie y si hay fiestas por medio olvidaté de sugerir a un fisioterapeuta que hay que movilizar un desbridamiento articular o de que en 4 días el paciente haga algo: el servicio cierra hasta que se pasen las fiesas. La interconsulta te la hacen tarde, llega más tarde porque la traen los celadores a pata (en la era de las telecomunicaciones) y para cuando se ve al paciente ya se va de alta, cae fin de semana con puente y ya no hay forma humana de hacerle pasar por encima de una lista de espera hecha de lacasitos (los lacasitos son los de la Casa), más algias enquistadas por yo qué sé cual es el motivo. Por favor, esto no es un club social, hay personas que necesitan atención multidisciplinar porque sus dolencias son tan complejas que todo conocimiento es poco. Es más difícil, sí, pero hay que hacerlo. No podemos dejar a personas con discapacidad sin atender solo porque tengamos mil fascitis plantares en las que calcar una y otra vez la misma ficha. Basta de buscar el trabajo cómodo y fácil: ayudemos de veras.


Con dos cosas más exóticas se llena el 95% del trabajo:
linfedemas, vértigos a triple ciego: ni el otorrino ni el neurólogo ven nada ni nosotros lo imaginamos. Alguna neuropatía periférica y sindromes distrófico reflejos. La coccigodinia ya es la puntilla. Una coccigodinia que te envian sin desnudar al paciente y sin saber que se acompaña de sangre en el WC debería ser devuelta con una citación a duelo de los de bofetón con guante. ¿Por qué consentimos interconsultas para las que no tenemos trataiento. Se hace realidad el chiste de Gila: "Era un paciente tan pesado que no sabía si mandarlo a rehabilitación o a la mierda".

Una vez llegó un heroinómano que un médico de cabecera o especialista en medicina familiar y comunitaria enviaba a rehabilitación. ¿Qué pensaba que era la rehabilitación y medicina física?
A este paso estaremos incluidos en los programas de rehabiitación de fachadas de edificios y rehabilitando a famosos adictos al sexo. Esto último aún no sé en que consiste muy bien y si hay que ser especialmente feo para hacer que se les quiten las ganas o es una cura de sobresposición.

De la ausencia de rehabilitación cardíaca y respiratoria pese a toda evidencia mejor no hablar. Y de la pobre atención al daño cerebral tampoco.
Cualquier intento de organizar una sesión en grupo o una escuela de espalda que se salga de lo establecido se quedará ahí. Ya ha fracasado otras veces: deja de intentarlo, no luches por nada, amoldaté. Es el mensaje.

Donde las viejas costumbres obligan a lo que la rutina no impone las ideas frescas van prohibidas, la innovación a muerto y los jóvenes, culpables del delito de ser jóvenes, llevamos la condena de ser desoídos a no ser que podamos probar que somos viejos.

Tener una Unidad de Lesión Medular es un lujo al que pocos pueden aspirar, y la rehabilitación del suelo pélvico se hace o no se hace de forma que de un distrito sanitario a otro cada uno mea o deja de mearse como puede. Prohibido innovar, prohibido cambiar, prohibído hacer algo nuevo, arriesgarse a probar o intentarlo.

Para pinchar toxina o hacer algo de medicina manual hay que hacer cábalas. El mensaje es: limitaté a rellenar las fichas de fisioterapia, trabajarás menos, cobrarás lo mismo, no te esfuerces, no hay nada que hacer, nosotros ya lo intentamos y fracasamos.
Si alguno pretende hacer algo de electromiografía, ecografía o poner un yeso puede vérselas solo contra todos.
La recomendación de ayudas técnicas cae en sacor roto ¿Donde encontrarlas después?
La recomendación de hacer ejercicios en casa no sirve sin un soporte de algún tipo que sea mejor que
un fotocopia de una fotocopia de un dibujo de como se hace un ejercicio donde se ve mal.


Y para prótesis y ortesis hay que fiarse de un obsoleto catálogo y de la ortopedia que te haya tocado que puede ser tambíen la que nos merecemos.

Luego resulta que somos los médicos de la discapacidad, pero solo de la discapacidad física claro. Nada de visual, auditiva, cognitiva. Y ni siquiera de la discapacidad física porque cuesta realacionar que un dolor del cuello provoque una discapacidad y dependencia más que una incapacidad laboral temporal o ni eso. ¿Somos los médicos de las algias? ¿Somos ese paso absolutamente prescindible entre el enfermo y su tratamiento adecuado del que hablan algunos fisioterapeutas? Les llamamos iluminados y fisioteralistos, diciendo que pasarían del arquitecto y contratarían solo albañiles. Pero se las arreglan muy bien para tratar a muchos pacientes aunque no tuvieran nuestra ficha. Debemos aportarles más o pensarán que no tenemos nada que decir.
¿Cómo vamos a afrontar la ley de Dependencia? Esa ley que está hecha para los que deberían ser nuestros pacientes más habituales: las personas con discapacidad, pero que en la mayoría de las comunidades autónomas termina por encargarse a otros profesinales que tangencialmente tambíen se relacionan con la discapacidad o tienen su parte en el equipo rehabilitador o aveces ni eso pero resultó politicamente correcto.
De foniatria y logopedia en la mayoría de hospitales ni hablar, ni por señas ni con tarjetas, ni nada de nada.
¿Terapia ocupacional? (¿Esos son los que que son los que hacen dibujos y plastilina?, me han preguntado
algunos compañeros médicos de otras especialidades) Y no les culpo, la asignatura de rehabilitación es una optativa de la que se matriculan solo el 10-15% de los alumnos. Muchas veces es una asignatura María. Depende de los departamentos de radiología y ofrece posibilidades poco atractivas para el estudiante de medicina. Así esgrimen estúpidamente los fisioterapeutas que sus 3 años de estudios les valen más que nuestros 4 créditos de la asignatura de rehabilitación, pasando por algo los 6 años de carrera, el examen MIR y los 4 años de residencia,es verdad, pero esque en la universidad no se ha trabajado nada para que todos los médicos al terminar al menos sepan qué es un fisioterapeuta y qué puede hacer un médico especialista en rehabilitación. Un compañero médico me preguntó que si los cuatro años de residencia eran para aprender a dar masajes.
Trabajadores sociales ¿para qué? Te venden el enfoque biopsicosocial de la medicina pero luego lo social depende del ministerio de los papelitos y los informes. (Nunca me aclaro con los nombres de los ministerios) y no del ministerio de Sanidad.
Y un equipo rehabilitador con psicólogo es un derroche, total para que hablen con los enfermos ya están los celadores y auxiliares y la terapia de grupo de las salas de espera donde se desahogan echando la culpa de los males de la Seguridad Social a los médicos.
Dice la OMS que el médico es el responsable de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades y Bla bla bla.
Será el que pide pruebas aveces explora, hace recetas y da consejos que casi nadie sigue. En nuestro caso también el que hace de intermediario entre otros médicos (que intentan librarse de pacientes a los que no pueden tratar) y los fisoterapeutas (que hacen lo que les da la gana, lo que les parece y lo que pueden en muchos otros casos basándose más en sus gustos o en los cursillos a los que han ido que en alguna evidencia o criterio científico que como no existe para la mayoría de las cosas tampoco nos podemos inventar). ¿Por qué no se ha investigado más para buscar esa evidencia científica en rehabilitación? ¿Falta de incentivos para investigar? ¿Falta de ganas? ¿Falta de conocimiento? Yo mismo ya pienso que padezco de los tres problemas. La rehabilitacion necesita una rehabilitación.


Y no se me ocurre definiciones y críticas más duras. Estamos atrapados entre traumatología y reumatología, nuestro mejor amigo, la fisioterapia, desea traicionarnos, amamos más el lujo y el langostino en las cenas de gala de los congresos que la ciencia. El sistema nos nace quemados antes de terminar y la formación MIR te enseña a trabajar guardándote las críticas: cobras, no digas nada, espera  a que sea tu turno, cuanto por OPE consigas una plaza fija allá por los 50.
Encerrados entre traumatología y reumatología sí, pero dando cabezados contra las paredes. Esta humillante posición no es ni cómoda ni honrosa ni útil. Hay tanto por hacer y mejorar que aveces pienso, si esto no progresa un poco, en ponerme un taparrabos y hacer medicina tradicional indígena berciana (del Bierzo, comarca independentista de la provincia de León). ¿Alguien se viene a hacer el indio a otro sitio?

De todas formas no está el horno para bollos hasta que no consiga derechos de autor por lo que canto en la ducha y pueda vivir 20 años del cuento.










Así estoy yo:

¿Por qué me planteo que hay que hacer más investigación, desarrollar más las unidades específicas de rehabilitación, trabajar mejor dentro de verdaderos equipos multidisciplinares o simplemente innovar en algo, cambiar algo, atreverme a tener la osadía de intentarlo? Yo, quizá el menos indicado pienso: algo está mal, para cuando pueda trabajar de verdad por cambiar algo ya no me quedarán fuerzas para hacerlo.


Pido disculpas por anticipado: es un error de la juventud juzgar el presente con ideas del futuro, pero también es un error de la madurez juzgar el futuro con ideas del pasado. Los jóvenes siempre hemos creído tener razón, muchas veces la hemos tenido, pero cuando nuestrar razón era la realidad entonces ya no eramos jóvenes y nuestra razón ya no era la razón. El alumno que descubre que su maestro estaba equivocado ya tiene a un alumno que sabe que su maestro se equivoca. Hoy soy el alumno díscolo y joven, tengo alguans ideas de futuro, pienso que algo de razón habrá en ello, os iré contando en este blog y ya veremos.